›› Présentation du Contrôle Médical

Acteur médical de la gestion du risque, le contrôle médical :

  • Conseiller les assurés sociaux et les professionnels de santé sur la règlementation médico-sociale;
    Accompagner les assurés et se concerter avec les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des assurés sociaux et notamment les malades chroniques;
    Analyser et contrôler les demandes de prestations;
    Veiller à l’application de la législation et de la règlementation en vigueur.

Structure et organisation

Constitué de praticiens conseils (médecin conseil, chirurgien-dentiste conseil) et d’un personnel administratif, le contrôle médical est organisé, au plan national et local, selon une structure pyramidale.

La mission de contrôle qu’exerce le praticien conseil assure l’application de la législation et la règlementation de la sécurité sociale et permet à tout assuré social, de bénéficier des prestations nécessaires à son état de santé.

Missions

Le médecin conseil reçoit les dossiers médicaux des assurés sociauxque le service des prestations soumet à l’avis du contrôle médical. Le médecin conseil peut convoquer le malade s’il juge que sa présence est nécessaire. Après étude du dossier médical, le médecin conseil aura à se prononcer sur la demande de remboursement de la prestation sociale et à répondre au service des prestations. L’avis du contrôle médical peut porter sur une prescription de médicament, un arrêt de travail, une demande de prise en charge d’affection chronique, sur l’invalidité, les accidents du travail, les maladies professionnelles…

Le contrôle médical peut être effectué :

  • avant le paiement des prestations (contrôle à priori) ou après le paiement des prestations (contrôle à posteriori).
  • Un avis favorable est émis lorsque le médecin conseil dispose des éléments probants et justifiants la demande de prestation.
  • Les renseignements médicaux seront recueillis dans le dossier médical et/ou auprès du médecin traitant.
  • Un rejet d’ordre médical est émis en cas de désaccord sur l’appréciation de l’état de santé du patient entre le praticien traitant et le praticien conseil.
  • La voie de recours est l’expertise médicale.
  •  La demande d’expertise est formulée par l’assuré social.
  • Un rejet d’ordre administratif est rendu en cas de désaccord sur l’application de la règlementation.
  • La voie de recours en cas de rejet d’ordre administratif est la Commission Locale de Recours Préalable Qualifiée (CLRPQ) en premier ressort et la Commission National de Recours Préalable Qualifiée (CNRPQ) en deuxième ressort.
  • Le litige portant sur l’appréciation de l’état d’invalidité et des taux d’incapacité en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles sont portés devant la Commission d’Invalidité de Wilaya Qualifiée (CIWQ).

Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés

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