›› Assurance Maladie

Les prestations de l’assurance maladie comportent :

Les prestations en nature :

La prise en charge de vos frais de soins de santé, à titre préventif et curatif, en faveur des assurés sociaux et leurs ayant droit. Elles couvrent les frais :

  • Médicaux,
  • Chirurgicaux,
  • D’hospitalisation, actes médicaux de diagnostic et thérapeutiques, y compris les explorations biologiques,
  • D’appareillages et de prothèse,
  • De rééducation fonctionnelle et réadaptation professionnelle,
  • De soins et de prothèses dentaires et d’orthopédie maxillo-faciale,
  • D’optique médicale,
  • De cures thermales ou spécialisées,
  • De transport sanitaire ou tout autre moyen nécessité par l’état du malade,
  • Des prestations liées au planning familial. .

Les prestations en Espèces :

Attribution d’une indemnité journalière, au travailleur salarié contraint, pour cause de maladie, d’interrompre momentanément son travail.

Pour bénéficier de ces prestations vous devez :

  • Avoir la qualité d’assuré(e) social(e)
  • Remplir certaines conditions administratives et médicales

Taux de prise en charge des prestations en nature :

En règle générale, les prestations en nature sont remboursées à 80%. Ce taux peut être porté à 100% dans certains cas prévus par l’article 4 du Décret n°84-27 du11 Février 1984.

Pour le remboursement de vos frais pharmaceutiques, il faudra présenter :

  • Une ordonnance sur laquelle sont apposées les vignettes.

Mode de remboursement

Le remboursement de ces frais est effectué par virement au compte postal ou bancaire selon de le choix de l’assurésocial.

Vous êtes dispensé du contrôle médical à priori dans les cas suivants :

  • Si vous êtes malades chronique, Néanmoins si votre ordonnance comporte des médicaments soumis à des conditions particulières de remboursement (qui ne font pas partie du traitement spécifique habituel), elle est soumise à un contrôle médical à priori.
  • Si vous êtes âgé de plus de 75 ans,

Vos obligations en cas d’arrêt de travail :

  • Déclarer l’arrêt de travail à la Caisse dans un délai de 2 jours ouvrables le jour fixé pour l’arrêt de travail n’étant pas compris (dépôt ou envoi par la poste du certificat médical d’arrêt de travail),
  • Ne se livrer à aucune activité professionnelle non autorisée (sauf autorisation de l’organisme de sécurité sociale),
  • Ne pas quitter son domicile sauf si le médecin le prescrit dans un but thérapeutique (sorties autorisées de 10 heures à 16 heures),
  • Ne pas se déplacer sans autorisation préalable de la Caisse (dans un but thérapeutique, pour convalescence ou pour convenance personnelle justifiée),
  • Se soumettre à tout contrôle médical ou administratif de la Caisse

 

L’indemnité journalière est égale :

  • A 50% du salaire soumis à cotisations, déduction faite de la cotisation de sécurité sociale et de l’impôt (IRG), pour les 15 premiers jours d’arrêt de travail.
  • Ce taux est porté A 100% dans les cas suivants :
  • A compter du 16eme jour de l’arrêt de travail
  • En cas d’hospitalisation
  • En cas d’affection de longue durée

Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés

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