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Communiqué: AISS Algérie (Nouveau)


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Le Contrôle Médical  

Présentation:

Acteur médical de la gestion du risque, le contrôle médical :
• Conseille les assurés sociaux et les professionnels de santé sur la règlementation médico-sociale ;
• Accompagne les assurés et se concerte avec les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des assurés sociaux et en particulier les malades chroniques ;
• Analyse et contrôle les demandes de prestations;
• Veille à la bonne application de la réglementation.

Structure et organisation:

Constitué de praticiens conseils (médecin conseil, chirurgien-dentiste conseil) et d’un personnel administratif, le contrôle médical est organisé, au plan national et local, selon une structure pyramidale.

La mission de contrôle qu’exerce le praticien conseil assure l’application de la législation de la sécurité sociale et permet à tout assuré social, d’obtenir les prestations nécessaires à son état de santé.

Missions:

Le médecin conseil reçoit les assurés sociaux que le service des prestations décide de soumettre au contrôle médical.
Il peut convoquer le malade s’il juge que le contrôle médical est nécessaire.
Après étude du dossier médical, le médecin conseil aura à se prononcer sur la demande de remboursement de la prestation sociale et à répondre au service des prestations.
L’avis du contrôle médical peut porter sur une prescription de médicament, un arrêt de travail, une demande de prise en charge d’affection chronique, sur l’invalidité, les accidents du travail, les maladies professionnelles…

Le contrôle médical peut être effectué :

• avant le paiement des prestations (contrôle à priori)
ou
• après le paiement des prestations (contrôle à posteriori)

Un avis favorable est émis lorsque le médecin conseil dispose des éléments probants et justifiants la demande de prestation
Les renseignements médicaux seront recueillis dans le dossier médical et ou auprès du médecin traitant.
Un rejet d’ordre médical est émis en cas de désaccord sur l’appréciation de l’état de santé du patient entre le praticien traitant et le praticien conseil.
La voie de recours est l’expertise médicale
La demande d’expertise est formulée par l’assuré social.
Un rejet d’ordre administratif est rendu en cas de désaccord sur l’application de la réglementation.
La voie de recours en cas de rejet d’ordre administratif est la Commission local de Recours Préalable qualifié (CLRPQ) en premier ressort et la Commission National de Recours Préalable qualifié (CNRPQ) en deuxième ressort.
Le litige portant sur l’appréciation de l’état d’invalidité et des taux d’incapacité en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles sont portés devant la Commission d’invalidité de wilaya qualifié (CIWQ).

 

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