Actes soumis à entente préalable

Il s’agit d’une procédure permettant d’apprécier l’opportunité des actes ou fournitures prescrits. Cette formalité s’applique à certains actes recensés dans la Nomenclature Générale des actes professionnels ou dans le cas de cotation par assimilation.

Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, on est tenu, préalablement à l’exécution de cet acte, d’adresser au Contrôle Médical une demande d’entente préalable, remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l’acte. Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’entente préalable doit être accompagnée par l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte.

Les demandes d’entente préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modalités arrêtées par la Caisse Nationale des Assurances Sociales.

Lorsqu’il y’a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais remplit néanmoins le formulaire en portant la mention « Acte d’urgence ». Dans ce cas, le dossier est soumis au Contrôle Médical.

Lorsque le praticien veut dispenser un acte non répertorié à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, il doit procéder à sa cotation par assimilation à l’acte le plus similaire et qui est répertorié. Dans ce cas, l’accomplissement de cet acte est soumis à la procédure de l’entente préalable.

La réponse de la Caisse doit être adressée au malade ou au praticien, le cas échéant, au plus tard le dixième jour suivant l’envoi de la demande. Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Toutefois, en cas de cotation par assimilation et si l’on ne reçoit pas de réponse dans les dix jours, cela équivaut à un refus tacite de la demande d’assimilation.