توسيع الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير للمواد

توسيع الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير للمواد
« الصيدلانية على المستوى الوطني »

تعد مرحلة توسيع استعمال بطاقة الشفاء على المستوى الوطني من أهم حلقات مسار تطوير نظام الشفاء، أين أصبح بإمكان المؤمن لهم اجتماعيا وذوي حقوقهم الحائزين على بطاقة الشفاء، الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير للمواد الصيدلانية، اقتناء المواد الصيدلانية الموصوفة لدى أي صيدلية متعاقَد معها ومن أي نقطة بأرض الوطن، وذلك مهما كانت وكالة انتسابهم، ابتداء من الـ 03 فيفري 2013.

المستفيدون: يستفيد من نظام الدفع من قبل الغير للمواد الصيدلانية كل مؤمن له اجتماعيا حائز على بطاقة الشفاء، وذلك بالتوجه إلى أي صيدلية متعاقد معها عبر كل ولايات الوطن ومهما كانت وكالة الانتساب، ويبقى المؤمن له اجتماعيا تابعا إلى مركز انتسابه.

الوصفات الطبية المتكفل بها:

1) بالنسبة للمؤمن لهم اجتماعيا أو ذوي حقوقهم المصابين بأمراض مزمنة :

في إطار توسيع الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير للمواد الصيدلانية على المستوى الوطني، يتم التكفل بالوصفات الطبية التالية :

  • كل وصفة متضمنة علاجا خاصا موصوفا لمدة أقصاها 03 أشهر، ;
  • كل وصفة لا تتضمن علاجا خاصا مهما كان مبلغها وعددها،

Tأو شروط تطبيق التسعيرة المرجعية، أو اذا كان هذا الدواء من فئة العلاج الخاص المدون ببطاقة الشفاء، والذي سبق وأن تمت الموافقة عليه من قبل الطبيب المستشار، - في حال عدم ورود الدواء ضمن بطاقة الشفاء يقوم الصيدلي بتوجيه المؤمن له اجتماعيا إلى مصالح المراقبة الطبية التي يمكن ان تكون غير تلك التابعة لمركز الدفع الأقرب أو لمركز انتسابه، وذلك في حال الرقابة القبلية.

2) بالنسبة للمؤمن لهم اجتماعيا البالغين 75 سنة فما فوق :

يتم التكفل بكل الوصفات الطبية في إطار توسيع الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير للمواد الصيدلانية على المستوى الوطني وذلك مهما كانت: طبيعة العلاج الموصوف والمبلغ والعدد. في حال تضمنت الوصفة دواء خاضعا للشروط الخاصة للتعويض أو معني بشروط تطبيق التسعيرة المرجعية، يقدم الصيدلي الدواء للمريض دون طلب موافقة الصندوق (عدم إجراء الرقابة الطبية القبلية). في حين تخضع الوصفة إلى الرقابة الطبية البعدية بعد تسديد مبلغ الفاتورة إلى الصيدلي.

3) بالنسبة للمؤمن لهم اجتماعيا المستفيدين من امتيازات الضمان الاجتماعي (المتقاعدين، المستفيدين من منح العجز، المستفيدين من الريوع عندما تكون نسبة العجز الجزئي الدائم تفوق أو تساوي نسبة 50 %...):

يتم التكفل بكل الوصفات الطبية في إطار توسيع الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير للمواد الصيدلانية على المستوى الوطني وذلك مهما كان مبلغها وعددها. في حال خضوع الدواء لشروط خاصة للتعويض او كان معني بشروط تطبيق التسعيرة المرجعية، يقوم الصيدلي بتوجيه المؤمن له اجتماعيا إلى مصالح الرقابة الطبية التي يمكن أن تكون غير تلك التابعة لمركز الدفع الأقرب أو لمركز انتسابه، وذلك في حال الرقابة القبلية.

4)بالنسبة للمؤمن لهم اجتماعيا الناشطين أو التابعين لإحدى الفئات الخاصة :

في إطار توسيع الاستفادة من نظام الدفع من قبل الغير للمواد الصيدلانية على المستوى الوطني، يتم التكفل بالوصفات الطبية التالية :

  • كل وصفة طبية يساوي مبلغها أو يقل عن 3.000 د.ج.,
  • أولى الوصفتين الطبيتين لنفس المستفيد وخلال فترة ثلاثة أشهر.

عندما يفوق مبلغ الوصفة الـ 3000 دج، أو عندما يتعلق الامر بالوصفة الثالثة لنفس المستفيد خلال فترة ثلاثة أشهر، يجب على المؤمن له اجتماعيا ان يدفع الى الصيدلي مبلغ الوصفة، التي يقوم فيما بعد بتعويضها لدى مركز انتسابه وفق الاجراءات المعمول بها.

4) كيفيات عملية :

تحيين بطاقات الشفاء :

حتى يتمكن المؤمن له اجتماعيا من أداءات الضمان الاجتماعي، يجب عليه التقرب من مركز انتسابه، مرفوقا بالوثائق الضرورية التبريرية حتى يتم تحيين وضعيته وتلك الخاصة بذوي حقوقه، في حال كانت بطاقة الشفاء غير محينة، أو عند تغيير في وضعية ذوي حقوقه.

تقديم الأدوية من قبل الصيدلي :

يتعرف النظام على المريض مقدم الوصفة، عندما يقوم الصيدلي بإدخال بطاقة الشفاء للمؤمن له اجتماعيا بقارئة البطاقة، كما يبين فيما إذا كانت هذه الوصفة قابلة للتسوية في مجال نظام الدفع من قبل الغير.

حيث يقوم الصيدلي بحجز قائمة الادوية الموصوفة لمعرفة مبلغ الوصفة، وتحرير الفاتورة، ثم بعد ذلك تقديم الأدوية. بعد نزع القسيمات وإلصاقها على الوصفة الطبية، يقدم الصيدلي المواد الصيدلانية إلى المؤمن له اجتماعيا. يعيد الصيدلي بطاقة الشفاء إلى المؤمن له اجتماعيا، ويطالبه بتسديد نسبة الـ 20 % التي تبقى على عاتقه، وذلك في حال كان متكفلا به بنسبة 80%.

إذا كان المؤمن له اجتماعيا منتسبا لدى إحدى التعاضديات المتعاقد معها، فيتم إعفاؤه من نسبة 20 %. يجب على المؤمن له اجتماعيا أن يسدد مبلغ الأدوية غير القابلة للتعويض، وعند الاقتضاء الفرق بين سعر البيع والتسعيرة المرجعية. إذا تضمنت الوصفة الطبية دواء لا يمكن تعويضه إلا وفق بعض التوجيهات العلاجية، أو كان الدواء معني بشروط تطبيق التسعيرة المرجعية، يقوم الصيدلي بدعوة المؤمن له اجتماعيا للتقرب من مصالح الرقابة الطبية، التي يمكن ان تكون غير تلك التابعة لمركز الدفع الأقرب أو لمركز انتسابه.

هام للمعرفة :

  • تبقى الصيدلية تابعة إلى مركز دفع توطينها.
  • يتم الابقاء على إجراء الرقابة الطبية القبلية فقط في حال عدم امكانية تعويض الأدوية إلا وفق شروط خاصة، أو إذا كانت هذه الأدوية معنية بشروط تطبيق التسعيرة المرجعية،.
  • يمكن للمؤمن له اجتماعيا تسديد مبلغ الدواء الخاضع لشروط خاصة وفق رغبته، أين يمكنه بعد ذلك طلب التعويض، شريطة موافقة الطبيب المستشار.
  • يحق للمؤمن له اجتماعيا التقرب من مصالح الرقابة الطبية التي يمكن ان تكون غير تلك التابعة لمركز الدفع الأقرب أو لمركز انتسابه، وذلك في حال الرقابة القبلية.

ولأي معلومات إضافية، يمكن للمؤمن له اجتماعيا التقرب من مركز دفع انتسابهم.

هام للمعرفة :

عصرنة تسيير الصيدليات المتعاقد معها

تعميم النظام بواسطة وضع برمجية لدى الصيادلة المتعاقد معهم وتسمح هذه البرمجية بـ :

  • قراءة بطاقة الشفاء
  • تدوين قائمة الأدوية
  • تحيين بطاقة الشفاء
  • توقيع الفواتير الالكترونية بواسطة مفتاح المهني
  • استخراج جداول الفواتير الالكترونية
  • تحميل الطبعات الجديدة للبرمجية
  • تحميل القائمة السوداء للبطاقات المنتهية