الرقابة الطبية

هي فاعل طبي في مجال تسيير المخاطر، إذ يتمثل دور الرقابة الطبية فيما يلي :

  • تقديم الاستشارة الطبية إلى المؤمن لهم اجتماعيا ومهنيي الصحة في مجال التشريع الطبي والاجتماعي؛
  • مرافقة المؤمن لهم اجتماعيا تحسين نوعية التكفل بهم ولاسيما المصابين بأمراض مزمنة وذلك بالتشاور مع مهنيي الصحة،
  • تحليل ومراقبة طلبات الحصول على الأداءات؛
  • السهر على التنفيذ السليم للقوانين.

الهيكلة والتنظيم

تتشكل الرقابة الطبية من ممارسين استشاريين (طبيب مستشار وطبيب جراح للأسنان مستشار) وكذا مستخدمين إداريين ، ويتم تنظيم مصالحها، وطنيا ومحليا، وفقا لهيكل هرمي

تضمن مهمة الرقابة الطبية التي يقوم بها الممارس المستشار، تطبيق تشريع الضمان الاجتماعي وتسمح باستفادة كل مؤمن له اجتماعيا من الأداءات الموافقة لحالته الصحية.

المهام

يستقبل الطبيب المستشار المؤمن لهم اجتماعيا الذين تقرر مصالح الأداءات إخضاعهم للرقابة الطبية.وله أن يستدعي المريض إذا رأى أن الفحص الطبي أمرا ضروريا. بعد دراسة الملف الطبي، يقوم الطبيب المستشار باتخاذ قرار حول طلب تعويض أداءات الضمان الاجتماعي،هذا القرار الذي يحول إلى مصالح الأداءات. يمكن للرأي الطبي أن يشمل وصفة طبية، عطلة مرضية، طلب الحصول على تكفل بالحالات المرضية المزمنة، العجز، وحوادث العمل والأمراض المهنية.

يمكن إجراء الرقابة الطبية :

  • قبل تسديد الأداءات (الرقابة القبلية)
  • أو بعد تسديد الأداءات( الرقابة البعدية)
  • يتم إصدار رأي طبي إيجابي عندما يكون لدى الطبيب المستشار أدلة مقنعة تبرر طلب الحصول على الأداءات.
  • ويتم جمع المعلومات الطبية بالملف الطبي و/ أو لدى الطبيب المعالج .
  • ويتم إصدار قرار الرفض ذي الطابع الطبي في حال وجود خلاف بين الطبيب المعالج والممارس المستشار حول تقييم الحالة الصحية للمريض.
  • الخبرة الطبية هي طريقة الطعن الوحيدة
  • يحرر طلب الخبرة الطبية من قبل المؤمن له اجتماعيا.
  • ويتم إصدار قرار الرفض ذي الطابع الإداري فيحال عدم الاتفاق على تطبيق التنظيم.
  • في حال إصدار رفض ذي طابع إداري، يتم الطعن وكمرحلة أولى لدى اللجنة المحلية للطعن المسبق المؤهلة و لدى اللجنة الوطنية للطعن المسبق المؤهلة كمرحلة ثانية.
  • يرفع النزاع المتعلق بتقييم حالة العجز ونسب العجز في مجال حوادث العمل والأمراض المهنية،أمام لجنة العجز الولائية المؤهلة